南アルプス市芦安グリーンカップ　参加申込書

ふりがな 氏　　名		性別　　男　　　女 年齢　満（　　　）歳
所　　　属	（山岳会、学校名、市町村など）
住　　　所
中止の場合の 連絡先	（電話番号など必ず連絡がとれること）
競技種別	チャレンジクラス　　　　マスタークラス
クライミング歴	いつから　　　　　　　　　年　　　月 延べどのくらい　　　　　　年　　　月
最高グレード	オンサイト（５．　　　）　レッドポイント（５．　　　）
主な競技歴 (ｸﾗｲﾐﾝｸﾞのみ)

注）この個人情報は、南アルプス市芦安グリーンカップ競技以外には使用しません。大会終了後は、速やかかつ確実に本書は破棄します。

申し込み先　　FAX　０５５-２６１-７６２１　（山森あて）

　　　　　　　又は　eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ　　info@pirania.jp

誓　約　書

山梨県山岳連盟　殿

「南アルプス市芦安グリーンカップ」の参加にあたり、本人の過失による競技中のけが、事故などについては本人（及び保護者）の責任において処理し、貴連盟の責任を問わないことを誓約して参加を申し込みます。

平成　　年　　月　　日

本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

保護者署名